Samo zestawienie słów „otyłość” i „zdrowa” z reguły nie idzie w parze, traktujemy je jak wyrazy o przeciwnym znaczeniu. Otyłość ma swój kod w ICD (Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób). Jest zatem traktowana jak coś, co należy leczyć (no, nie przez wszystkich – o tym pisałam poprzednio). Wiemy przecież, że otyłość zwiększa ryzyko m.in. cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia, nowotworów hormonozależnych, chorób wątroby, ale także zaburzeń niemetabolicznych, wynikających z dużego obciążenia stawów czy utrudnionego oddychania. Nie wspominając już o zaburzeniach w sferze psychicznej.

Metaboliczne nieprawidłowości u osób otyłych wynikają z aktywności tkanki tłuszczowej, która jest narządem dokrewnym. Komórki tłuszczowe, adipocyty, wydzielają liczne, biologicznie czynne cząsteczki – adipokiny. Aktywność niektórych z nich skutkuje zmniejszoną wrażliwością tkanek na insulinę – co sprzyja insulinooporności.  Działa tak na przykład leptyna – produkowany przez tkankę tłuszczową hormon sytości. Wysoki poziom leptyny jednocześnie sprzyja leptynooporności – wówczas wrażliwość receptorów na ten hormon jest mniejsza, co skutkuje gorszą kontrolą łaknienia. Do wydzielanych adpipokin należą również angiotensyna zwężająca naczynia krwionośne (co podnosi ciśnienie tętnicze) czy białko zwiększające krzepliwość krwi (i ryzyko zakrzepicy). Aktywność produktów tkanki tłuszczowej wiąże się także ze  zwiększonym podziałem komórek i hamowaniem apoptozy (zaprogramowanej śmierci komórki) – sprzyjając nowotworzeniu. Podobnie jak fakt, że w komórkach tłuszczowych produkowane są estrogeny, co ma wpływ na zwiększone ryzyko wystąpienia niektórych nowotworów u kobiet po menopauzie. Ponadto, większość  produkowanych przez adipocyty cytokin ma działanie prozapalne. Dodatkowym ich źródłem są makrofagi, komórki układu odpornościowego, które usuwają umierające komórki tłuszczowe i ich pozostałości. Zatem nadmierna ilość tłuszczu w organizmie jest ściśle powiązana z występowaniem przewlekłego stanu zapalnego.

Na szczęście, wiele fizjologicznych i hemodynamicznych zmian związanych ze wzrostem wagi jest możliwa do odwrócenia po celowej utracie masy ciała. Ale co prawda to prawda – nie stwierdza się zespołu metabolicznego tylko na podstawie zawartości tłuszczu w organizmie.

„FAT BUT FIT”

Istnieje fenomen bycia „fat but fit”, czyli otyłym, ale w dobrej formie. Jest to tak zwana otyłość zdrowa metabolicznie (MHO – Metabolically Healthy Obesity) charakteryzująca się m.in. prawidłowym profilem lipidowym i poziomem glukozy. Jednak taka klasyfikacja pacjentów nie jest powszechna w praktyce – nie ustalono dotąd jednej, oficjalnej definicji zdrowia metabolicznego, gdyż określa je zbyt wiele parametrów. A spora część z nich jest kosztowna w oznaczeniu.

Najbardziej istotnym problemem jest natomiast fakt, że bycie zdrowym metabolicznie nie jest stanem niezmiennym. W jednym z badań, po około 12 latach, prawie połowa uczestników z MHO rozwinęła zespół metaboliczny, który znacząco zwiększa ryzyko metabolicznych chorób. A metaanaliza obejmująca badania z kontrolą po ponad 10 latach wskazała, że pacjenci z MHO mają o 24% wyższe ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami szczupłymi, również zdrowymi metabolicznie.

Większość dotychczasowych danych ostatecznie przemówiło na niekorzyść pacjentów z MHO. I wynika z nich, że taki stan wymaga interwencji. Jednak, badania nad MHO często są krytykowane za brak określenia poziomu aktywności fizycznej i wydolności krążeniowo-oddechowej uczestników. Niektórzy badacze podejrzewają, że osoby z MHO, z wystarczającą aktywnością i wydolnością, mogą nie być zagrożeni rozwojem chorób metabolicznych. Natomiast na ten moment nie jest to potwierdzone i każda otyłość zdrowa metabolicznie powinna być traktowana jak stan podwyższonego ryzyka, podobnie jak stan przedcukrzycowy, gdzie wskazana jest modyfikacja stylu życia.

Tak czy inaczej, jeśli osoby otyłe kontynuowałyby utrzymywanie tej wystarczającej aktywności fizycznej, duża szansa, że ich waga stopniowo by spadała. Druga rzecz – dużo łatwiej utrzymać dobrą wydolność zachowując prawidłową masę ciała.

Nie mniej, to prawda, że sama aktywność fizyczna może dużo zmienić. Są prace wykazujące, że osoby ze słabą wydolnością krążeniowo-oddechową mają dwukrotnie większe ryzyko śmierci niezależnie od BMI, podczas gdy wydolni z nadwagą i otyłością mają ryzyko podobne do osób z normalną masą ciała. Wydolność krążeniowo-oddechowa wydaje się ponadto lepszym czynnikiem prognostycznym chorób układu krążenia niż zawartość tłuszczu w organizmie. Uważa się wręcz, że jest jednym z najlepszych czynników pozwalających przewidzieć wyniki zdrowotne niezależnie od wieku, płci, pochodzenia, budowy ciała, czynników ryzyka czy występowania choroby przewlekłej.

BMI SIĘ NIE LICZY?

Otyłość można określić na podstawie BMI powyżej 30 lub przy zawartości tłuszczu w organizmie powyżej 35% u kobiet i powyżej 25% u mężczyzn. BMI nie umożliwia jednak określenia proporcji tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała, dlatego też ten wskaźnik jest często krytykowany. Faktycznie, w podejściu indywidualnym bardziej miarodajne jest określenie ilości i rozmieszczenia tłuszczu w organizmie. Ale na poziomie populacyjnym, na podstawie BMI powyżej normy, nadal można z powodzeniem przewidywać wyniki kliniczne.

Parametrem bardziej korelującym ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych niż BMI jest WHR – stosunek obwodu talii do bioder. Ponieważ niekorzystny jest nie tak bardzo nadmiar masy tłuszczowej sam w sobie, jak zgromadzenie go w okolicy brzucha. Większy obwód w talii  wiąże się z gorszym profilem metabolicznym i  częstszym występowaniem zespołu metabolicznego, choroby wieńcowej oraz częstszą śmiertelnością. Kluczowe znaczenie ma zatem dystrybucja tkanki tłuszczowej w ciele. Szczególnie niekorzystna jest obecność większej ilości tłuszczu okołonarządowo, która nawet nie musi współistnieć z powszechnie rozumianą otyłością. Wówczas mówi się o „otyłości” przy normalnej wadze (NWO – Normal Weight Obesity), która – podobnie jak w przypadku typowej otyłości – zwiększa ryzyko zaburzeń metabolicznych. Dlatego osoby, które nie mają tendencji do tycia, niekoniecznie są w lepszej sytuacji. Nadal powinny dbać o swoją dietę i aktywność fizyczną.

A może obiło Ci się o uszy, że nadwaga jest nawet zdrowsza od normalnej masy ciała? Powiem więcej – w pewnych sytuacjach może się nawet opłacać być otyłym.

PARADOKS OTYŁOŚCI

Mimo że otyłość jest istotnym czynnikiem sprzyjającym chorobom sercowo-naczyniowym, zaobserwowano, że prognozy dla osób z nadwagą i otyłością I stopnia są czasami lepsze niż dla szczupłych. Nazwano to paradoksem otyłości. Zjawisko to jest widoczne w przypadku:

-zastoinowej niewydolności serca,

-choroby wieńcowej*,

-nadciśnienia*,

-nadciśnienia płucnego,

-migotania przedsionków,

-schyłkowego stadium niewydolności nerek

i zakażenia HIV.

*w określonych przypadkach

Jednocześnie wiadomo, że niski procent tłuszczowej masy ciała i niskie BMI niezależnie prognozują gorsze wyniki kliniczne, a obecność obydwu wiąże się z wyższą śmiertelnością. U osób z zapasem energii ryzyko niedożywienia jest po prostu mniejsze.

Ale ważnym parametrem jest także procent beztłuszczowej masy ciała, do której należą mięśnie szkieletowe. Zmniejszona masa mięśni szkieletowych u osób starszych to sarkopenia – stan niezależnie powiązany z niekorzystnymi prognozami w licznych chorobach przewlekłych. W jednym z badań na pacjentach po zawale serca oceniono, że niskie BMI połączone z małym obwodem ramienia wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością, podczas gdy niskie BMI i większy obwód ramienia już nie. Jest też coś takiego jak otyłość sarkopeniczna (wysoki procent masy tłuszczowej i niski procent masy mięśni szkieletowych), co pogarsza prognozy jeszcze bardziej niż otyłość czy sarkopenia osobno. Znów więc wychodzi na to, że aktywność fizyczna się nam bardzo opłaca.

Oczywiście obserwacja tego zjawiska nie jest w żadnym wypadku wartościowym argumentem za tym, że otyłość powinna być traktowana jako wariant normy. Zwłaszcza, że jest ono krytykowane – istnieją liczne czynniki zakłócające, wpływające na wystąpienie paradoksu.

W wielu obserwacyjnych badaniach kohortowych osoby z nadwagą i otyłe są znacznie młodsze niż osoby z BMI w normie.

Ponadto, wcześniejsze wykrycie na przykład chorób serca, w populacji z nadmierną masą ciała, jest bardziej prawdopodobne. W przeciwieństwie do osób szczupłych, które częściej są diagnozowane w momencie, gdy choroba jest już bardziej zaawansowana. A ponad połowa zgonów na skutek chorób sercowo-naczyniowych występuje u osób wcześniej nie diagnozowanych. W dodatku, w przypadku szczupłych pacjentów, przyczyna problemu może być poważniejsza i nie wynikająca ze stylu życia. Co za tym idzie, leczenie – trudniejsze, a rokowania – gorsze.

Bardzo ważna jest też kwestia, czy niska, prawidłowa masa ciała jest dla danej osoby typowa, czy waga została niezamierzenie utracona, najczęściej w przebiegu choroby. W tym drugim przypadku prognozy będą oczywiście zdecydowanie mniej korzystne.

Przed przedwczesną śmiercią otyłe osoby może chronić nie tyle fakt utraty masy ciała, co prozdrowotny styl życia, w tym wspominana już aktywność fizyczna oraz właściwa dieta. Podobnie z paleniem tytoniu – palaczom jest łatwiej utrzymać niższą masę ciała, jednak ryzyko negatywnych zdarzeń klinicznych znacząco wzrasta. U osób nigdy nie palących paradoks otyłości nie występuje. Autorzy jednej z analiz wyliczyli, że poprzez uniknięcie dalszego zwiększenia BMI z 28 do 32, przeciętna osoba w średnim wieku zyskałaby 2 dodatkowe lata życia. Z kolei młody dorosły, unikając wzrostu BMI z 24 do 32, zyskałby średnio 3 lata życia.

Jeśli te czynniki weźmie się pod uwagę w analizie – okazuje się, że to osoby z nadwagą i otyłością mają gorsze rokowania. Zatem, tak naprawdę, większa przeżywalność osób otyłych wydaje się być albo tylko pozorna, albo jest łatwa do wytłumaczenia (bez podważania faktu, że otyłość jest niezdrowa). Z kolei sam termin „paradoks otyłości” prawdopodobnie powinien być brany w cudzysłów.

 A wniosek z całego tego wywodu jest taki, że dla nikogo nie ma wymówek. Ani od profilaktycznych badań, ani od modyfikacji stylu życia. Każdy, komu zależy na własnym zdrowiu, powinien zwrócić uwagę na swoją sprawność fizyczną i na sposób żywienia, a odpowiednia masa ciała będzie już naturalnym następstwem całego procesu.

 

Czy jakieś informacje Cię zaskoczyły? Daj znać, co myślisz 🙂

*****

Źródła:

  • Carbone S, Canada JM, Billingsley HE, Siddiqui MS, Elagizi A, Lavie CJ. Obesity paradox in cardiovascular disease: where do we stand?. Vasc Health Risk Manag. 2019;15:89–100. Published 2019 May 1. doi:10.2147/VHRM.S168946
  • Stokes A, Preston SH. Smoking and reverse causation create an obesity paradox in cardiovascular disease. Obesity (Silver Spring). 2015;23(12):2485–2490. doi:10.1002/oby.21239
  • Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373(9669):1083–1096. doi:10.1016/S0140-6736(09)60318-4
  • Preston SH, Stokes A. Obesity paradox: conditioning on disease enhances biases in estimating the mortality risks of obesity. Epidemiology. 2014;25(3):454–461. doi:10.1097/EDE.0000000000000075
  • Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults [published correction appears in N Engl J Med. 2011 Sep 1;365(9):869]. N Engl J Med. 2010;363(23):2211–2219. doi:10.1056/NEJMoa1000367
  • Veronese N, Li Y, Manson JE, Willett WC, Fontana L, Hu FB. Combined associations of body weight and lifestyle factors with all cause and cause specific mortality in men and women: prospective cohort study. BMJ. 2016;355:i5855. Published 2016 Nov 24. doi:10.1136/bmj.i5855

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *